Современные подходы к диагностике и лечению гриппа в пандемический период

Шубин И.В.

Также рекомендуем прочитать (для перехода нажмите на название статьи):

Эпидемии гриппа

Волны гриппа. Краткая история вируса

Мексиканский грипп, свиной грипп, новый вирус А/H1N1

Пандемия птичьего гриппа, вирус H5N1

Пять шагов навстречу здоровью

По материалам ХIХ Национального конгресса по болезням органов дыхания

Острая респираторная вирусная инфекция – инфекционное заболевание, которое вызывается рядом вирусов, среди которых вирусы гриппа А, В, С, вирус парагриппа, аденовирус, риновирус, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус и другие. Но наибольшую тревогу человечества, безусловно, вызывают вирусы гриппа.

Грипп является глобальной проблемой и его опасность трудно переоценить. Пандемии гриппа происходят в мире каждые 10–20 лет. Первые упоминания о «гриппоподобном» заразном заболевании у человека встречаются в трудах Гиппократа. Вспышки заболеваний происходили в доисторические времена и в средние века. Первой подробно описанной специалистами пандемией гриппа является «Испанка», бушевавшая во всем мире в 1918-1919 годах и унесшая около 40 миллионов жизней. Во время пандемии «Азиатского гриппа» в 1957 году умерло около 4 миллионов человек, в период пандемии гриппа «Гонконг» в 1968 году - около 1 миллиона человек.

Грипп - острое вирусное заболевание верхних и нижних отделов дыхательных путей, которое поражает все возрастные группы человеческой популяции. Заражение, как правило, происходит воздушно-капельным путём (при кашле, чихании, разговоре). Это заболевание характеризуется коротким инкубационным периодом (1-2 дня) и быстрым течением (3-7 дней). Тяжесть заболевания может варьировать от лёгких (как правило) до тяжёлых форм. Основными симптомами являются повышение температуры тела (38-40°С), жар, озноб, выраженная общая слабость, сухой болезненный кашель, мышечные боли, головные боли. После перенесенной болезни могут развиться осложнения со стороны легких (пневмония), сердца, почек, центральной нервной системы и другие.

В 1984 году профессор Смородинцев А.А. писал: «Периодически повторяясь, грипп или ОРЗ уносят в течение всей нашей жизни около одного года. Человек проводит эти месяцы в недеятельном состоянии, страдая от лихорадки, общей разбитости, головной боли, отравления организма токсинами».

Существуют следующие типы вируса гриппа:

- вирус гриппа А (поражает человека и животных, обладает высокой антигенной изменчивостью, наиболее часты эпидемии, описаны пандемические вспышки);

- вирус гриппа В (циркулирует только в человеческой популяции, характеризуется слабой антигенной изменчивостью, описаны локальные эпидемии);

- вирус гриппа С (инфицирует только человека, имеет слабую антигенную изменчивость, эпидемии не описаны).

Грипп опасен, прежде всего, своими осложнениями, которые подразделяют на две группы:

- связанные непосредственно с течением гриппа, они развиваются на 1-3 сутки болезни: отек легких, серозные менингиты и менингоэнцефалиты, инфекционно-токсический шок;

- связанные с присоединением бактериальной инфекции, они развиваются на 5-7 сутки болезни: пневмонии (наиболее часто), заболевания уха, носа, почек, центральной нервной системы, септические состояния. Бактериальные осложнения развиваются обычно после того, как больной почувствует себя лучше. При этом наступает вторая волна лихорадки, может появиться малопродуктивный кашель, боли в груди и другие симптомы.

Рисунок 1. Вирус гриппа А/H1N1 swl

Наибольшее количество смертельных случаев от гриппа связано не с самим заболеванием гриппом, а с его осложнениями на фоне гриппозной инфекции или после нее. Чаще всего, это осложнения, касающиеся заболеваний легких и сердца (как правило - пневмония). В общей структуре смертности смерть от гриппа и его осложнений занимает долю 40%. Одновременно возрастает число временно нетрудоспособных.

За эпидсезон 2008-2009 годов (с 1 июня 2008 года по 31 мая 2009 года) в Москве было зарегистрировано более 2 миллионов больных гриппом и ОРВИ, в стационары было госпитализировано с диагнозом грипп и ОРВИ более 28 тысяч человек, из которых 83% - дети. За прошедший эпидсезон было зарегистрировано 2 летальных случая от осложнений, связанных с заболеванием гриппом (ребенок 1 года и взрослый).

В эпидсезоне 2009 года (с 1 июня 2009 года и по состоянию на 16 ноября 2009 года) в Москве было зарегистрировано 17 тысяч случаев гриппа и ОРВИ, из которых около 2 тысяч - лабораторно подтвержденные случаи гриппа А/H1N1 swl, умерло более 19 человек.

Новый пандемический штамм вируса гриппа А/H1N1 swl (см. рис. 1) широко шагает по России и по всему миру. По своему происхождению этот вирус является реассортантом (результатом скрещивания) вирусов гриппа А/H3N2 человека, гриппа птиц, а также 2-х линий вируса гриппа свиней - Американской «тройной» и Евроазиатской  (см. рис. 2).

Рисунок 2. Происхождение вируса гриппа А/H1N1 swl

11 июня 2009 года Всемирная организация здравоохранения объявила первую пандемию в ХХI веке. Если по состоянию на 6 мая 2009 года в мире было зарегистрировано 1893 заболевших гриппом А/H1N1, умерших  - 31 человек (см. рис. 3), то по состоянию на 22 июня 2009 года количество заболевших составило 52160 человек, умер 231 человек (см. рис. 4). В середине ноября 2009 года пандемия   достигла   своего   пика:   в  206  странах  мира  зарегистрировано 526060 заболевших, умерли 6770 человек (см. рис. 5). С конца ноября – начала декабря 2009 года во всем мире отмечается спонтанное снижение заболеваемости.

Рисунок 3. Число зарегистрированных случаев заболевания вирусом гриппа А/H1N1 swl (май 2009, по данным ВОЗ)

Для того, чтобы правильно прогнозировать развитие нынешней и будущих пандемий, необходимо изучить особенности течения предыдущих пандемий.

Пандемия  гриппа  А/H1N1  «Испанка»  начиналась  весной 1918 года, грипп протекал в легкой форме (первая волна). Летом 1918 года тяжелые клинические формы    гриппа    стали    наблюдаться среди молодых    людей,    в   основном  - военнослужащих армии США (вторая волна). Осенью и зимой 1918-1919 годов заболеваемость и смертность достигли высокого уровня во всем мире (третья волна), в результате чего умерло около 40 миллионов человек.

Рисунок 4. Число зарегистрированных случаев заболевания вирусом гриппа А/H1N1 swl (июнь 2009, по данным ВОЗ)

Пандемии гриппа А/H2N2 «Азиатский грипп» 1957 года и гриппа А/H3N2 «Гонконг» 1968 года начинались поздней зимой – ранней весной, при этом наблюдались преимущественно легкие формы заболевания (первая волна). Летом и осенью отмечалось увеличение числа больных с тяжелыми формами во всех возрастных группах (вторая волна). Зимой наблюдалось превышение уровня заболеваемости и смертности у больных с сопутствующими заболеваниями (третья волна). В результате пандемия «Азиатского гриппа» унесла жизни около 4 миллионов человек, а пандемия гриппа «Гонконг» - около 1 миллиона человек.

Рисунок 5. Число зарегистрированных случаев заболевания вирусом гриппа А/H1N1 swl (ноябрь 2009, по данным ВОЗ)

Совершенно очевидно, что процесс развития каждой пандемии носит циклический характер, со временем появляются тяжелые клинические формы гриппа, их количество нарастает.

Факторами пандемического распространения гриппа являются:

Необходимо обратить внимание на некоторые особенности эпидемиологии при инфицировании людей вирусом гриппа А/H1N1 swl и клинических проявлений заболевания.

Инкубационный период несколько удлинен и составляет от 2 до 7 дней (чаще 2-5). Отсутствует контакт заболевших людей с животными, что предполагает активную передачу вируса от человека к человеку. Возраст заболевших - преимущественно молодой (лишь около 5% заболевших были старше 50 лет). Особенностями клинического течения пандемического гриппа А/H1N1 swl являются начало заболевания с непродуктивного приступообразного кашля, синюшность губ и видимых слизистых оболочек, диарея, поражение нижних отделов дыхательных путей, раннее развитие дыхательной недостаточности (усиление синюшности при кашле, одышка с частотой дыханий более 30 в минуту), высокий риск развития отека легких, высокая частота развития ранних (вирусных) пневмоний, высокая вероятность деструктивно-некротических процессов в лёгочной ткани, возникающих при вирусных пневмониях.

Поражение слизистых оболочек верхних и нижних отделов дыхательных путей может характеризоваться ярким покраснением слизистой оболочки ротоглотки, резким покраснением и синюшностью слизистой оболочки мягкого нёба, точечными кровоизлияниями в области слизистой мягкого нёба, отёчностью и синюшностью язычка, покраснением задней стенки глотки.

Пациенты с избыточной массой тела и ожирением, курильщики и беременные женщины представляют группу риска тяжелого течения гриппа А/H1N1 swl. Кроме того, риск тяжелого течения пандемического гриппа повышает наличие у пациентов сопутствующей патологии, такой как болезни и пороки развития центральной нервной системы, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, хронические заболевания органов дыхания, почек, болезни обмена веществ, болезни крови и кроветворных органов.

Пневмония является наиболее частным осложнением гриппа и определяет тяжесть болезни. Пневмония, развившаяся в ранний период гриппозной инфекции (1-3 сутки), характеризуется тяжёлым течением, развитием сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. «Сигналами опасности» являются высокая температура тела продолжительностью более 3 суток, приступы непродуктивного кашля, чувство нехватки воздуха, появление и нарастание одышки, синюшность кожи и слизистых оболочек, появление прожилок крови в мокроте, боли в грудной клетке, снижение показателей АД, адинамия или возбуждение. Пневмония при гриппе может также развиться и в более поздние сроки.

Прогноз возможного развития событий:

Те времена, когда грипп и ОРВИ «лечили» только изоляцией заболевшего от коллектива, постельным режимом, обильным щелочным питьем и жаропонижающими препаратами, давно прошли. Такой подход к пациенту на современном этапе просто опасен для его жизни и здоровья. А нахождение больного человека на работе или в коллективе совершенно недопустимо! Противовирусная терапия является важнейшей составляющей комплексного лечения гриппа. Безопасная и эффективная терапия гриппозной инфекции является серьезной проблемой, особенно в условиях новой пандемии гриппа А/H1N1 swl. Совершенно очевидно, что применение противовирусных препаратов с первых часов заболевания гриппом позволяет получить наилучший клинический эффект и предупредить развитие фатальных осложнений.

В последние годы в России наблюдается социркуляция трех основных вариантов вирусов гриппа: тип А/H1N1, тип А/H3N2 и тип В, с различной активностью вызывающих ежегодные подъемы заболеваемости. При этом в различных регионах широко распространены штаммы вируса гриппа А, устойчивые к римантадину (Ремантадину®) и ряду других противовирусных препаратов, что ограничивает их использование. Пандемический штамм вируса гриппа А/H1N1 swl также устойчив к Ремантадину®. При этом он демонстрирует чувствительность к таким антивирусным препаратам, как Ингавирин®, озельтамивир (Тамифлю®), занамивир (Реленза®), рибавирин, а также избирательную чувствительность к Арбидолу®.

Основные принципы Всемирной организации здравоохранения в связи с пандемией гриппа А/H1N1 swl:

- прогнозировать дальнейшее течение пандемии на данном этапе не представляется возможным;

- большинство данных о пандемии было собрано в странах, где системы здравоохранения функционируют надлежащим образом;

- во всем мире в подавляющем большинстве случаев заболевания (около 90%) у пациентов наблюдаются слабо выраженные клинические проявления, и наступает полное выздоровление на фоне противовирусного лечения;

- беременные женщины и люди с сопутствующей патологией подвергаются повышенному риску развития тяжелой и иногда смертельной болезни.

Таким образом, из всего вышеизложенного можно сделать следующие выводы:

1. динамику роста или снижения количества больных гриппом А/H1N1 swl предсказать невозможно;
2. медицинские работники должны уметь проводить диагностику и лечение гриппа и его осложнений;
3. необходима вакцинация от гриппа А/H1N1 swl с использованием субъединичной (желательно в связи с относительно невысокой реактогенностью) или живой вакцины;
4. заболевшим необходимо начинать прием противовирусных препаратов с первых часов клинических проявлений;
5. необходима изоляция больных;
6. в случае выявления пневмонии на фоне вирусной инфекции показано раннее начало комплексной противовирусной и антибактериальной терапии;
7. необходимо иметь запас соответствующих лекарственных препаратов и аппаратуры;

В средствах массовой информации в связи с пандемией гриппа А/H1N1 swl порой высказываются диаметрально противоположные мнения от нагнетания истерии по поводу скорой гибели всего человечества до шумихи в связи с полным отрицанием опасности гриппа. Пусть эти мнения останутся на совести авторов. Но нельзя не понимать очевидного: грипп и его осложнения необходимо правильно лечить и такая возможность в России сегодня имеется.

Пользовательскогопоиска